Экстренная контрацепция (англ. emergency contraception) — это способ предотвратить нежелательную беременность в случае незащищенного полового акта или при неэффективном применении методов постоянной контрацепции (разрыв или сползание презерватива, пропуск двух и более таблеток комбинированных оральных контрацептивов, ошибка календарного метода и т. д.) Суть экстренной контрацепции заключается в приеме лекарственных препаратов, специально для этого разработанных, в установленный срок (не позднее 72 часов после незащищенного полового акта), либо установке внутриматочной спирали не позднее 120 часов после незащищенного полового акта.[1] Согласно рекомендациям ВОЗ, экстренная контрацепция не должна быть регулярным методом контрацепции.[2]
Незапланированная беременность — весьма распространенная ситуация во всем мире. Согласно одним из последних данных, только около 65,7 % беременностей являются запланированными. Чаще всего незапланированная беременность заканчивается её прерыванием. Согласно данным одного из исследований, проведенных в Шотландии на базе Эдинбургского госпиталя, которое заключалось в анкетировании более 3500 тысяч беременных женщин, как посещавших гинекологическое отделение с целью наблюдения течения беременности, так и тех, кто обратился за абортом, было выявлено, что 89,7 % беременных, решивших сделать аборт, назвали свою беременность незапланированной и только 8,6 % беременных, решивших сохранить беременность назвали её незапланированной.[3] Следовательно, около 90 % незапланированных беременностей, наступивших по различным причинам, заканчиваются абортом. [источник не указан 1420 дней]
Также исследователи в ходе опроса беременных женщин, выявили, что среди обратившихся за абортом 11,8 % забеременели в результате неудачного применения экстренных контрацептивов, а среди тех, кто решил сохранить беременность только 1 % забеременели в результате не сработавших экстренных контрацептивов.
Анализируя данные шотландского исследования можно сделать вывод, что в случае, если после принятия экстренного контрацептива беременность все-таки наступит, почти в 12 раз выше вероятность того, что эта беременность будет прервана, нежели сохранена. Не более 1 % беременностей, наступивших в результате неэффективности экстренных контрацептивов будут сохранены, следовательно, 99 % будут прерваны.
Учитывая вышеописанное, становится очевидным, что в случае риска возникновения незапланированной беременности в результате незащищенного секса, необходимо как можно скорее принять меры по экстренной контрацепции, а также то, что при выборе метода экстренной контрацепции, его эффективность в предупреждении незапланированной беременности является одним из важнейших параметров.[3]
Несмотря на то, что в Европе и США применяются перечисленные методы, часть из них доступны только в специализированных клиниках (США), в Канаде только первые три[4] , в России одобрен только прием антигестагенов и гестагенов, хотя некоторые специалисты до сих пор остаются привержены методу Юзпе и ВМС, несмотря на большое количество серьезных побочных эффектов, вызванных большой единовременно принятой дозой эстрогенного компонента в методе Юзпе и высокой стоимостью установки ВМС, которая, к тому же, устанавливается на очень длительный срок (несколько лет) и не рекомендована не рожавшим женщинам.
Ряд сравнительных исследований показал большее количество побочных эффектов[5][6][7] и меньшую эффективность[8][9][10][11] при применении метода Юзпе чем при применении таблеток, содержащих только прогестин.
Информационный бюллетень Всемирной организация здравоохранения № 244[12], датированный июлем 2012 года в основных фактах об экстренной контрацепции сообщает следующее:
Торговые названия препаратов, содержащих левоноргестрел — Norlevo, Plan B, Levonelle, Эскапел (пр-во Венгрия), Постинор (пр-во Венгрия).
В более ранних публикациях ВОЗ, в частности датированных 2008 годом встречается рекомендация применения 25-50 мг мифепристона, а если он недоступен — 1,5 мг левоноргестрела.[13].
В дальнейшем исследования показали, что при уменьшении дозы мифепристона для однократного приема, эффективность в предотвращении нежелательной беременности не имеет тенденции к снижению . Так, в рандомизированном, контролируемом исследовании, проведенном в Австралии, было инициировано сравнение трех дозировок мифепристона в качестве экстренного контрацептива (600, 50 и 10 мг). По итогам сравнительного исследования был сделан вывод, что доза в 10 мг является такой же эффективной для предотвращения нежелательной беременности после незащищенного полового акта, как и доза в 600 мг и 50 мг. К тому же, меньшая доза мифепристона обладает меньшим количеством побочных эффектов, в частности, значительно реже вызывает задержку менструации, по сравнению с более высокими дозировками. Поэтому, оптимальной дозировкой мифепристона в качестве экстренного контрацептива по соотношению эффективность — безопасность является доза в 10 мг.[14]
В 2008 году авторитетное международное медицинское сообщество Cochrane collaboration рекомендовало препараты с содержанием 10 мг мифепристона — препаратами первого выбора в качестве средств экстренной контрацепции[15]
В 2013 году авторами Cochrane collaboration был сделан аналогичный вывод на основании анализа 100 международных исследований, посвященных сравнению эффективности различных методов экстренной контрацепции, в которых приняли участие более 55 000 женщин со всего мира. 31 из 100 исследований были посвящены сравнению эффективности средних (25-50 мг) и низких (<25 мг) доз мифепристона с двумя режимами дозирования левоноргестрела (0,75 мг в два приема, 1,5 мг однократно). Анализ исследований показал, что средние и низкие дозы мифепристона превосходят по эффективности оба режима дозирования левоноргестрела.[16]
В 2005 году мифепристон был включен ВОЗ в список важнейших лекарственных средств, в котором он присутствует и в списке 2013 года.[17]
Торговые названия препаратов содержащих мифепристон 10 мг — Агеста (пр-во Россия), Гинепристон (пр-во Россия), Женале (пр-во Россия).
Гормоны (др.-греч. ὁρμάω — вынуждать, побуждать) — это биологически активные вещества белковой или стероидной структуры, продуцируемые тканями или органами, транспортируемые от органа к органу кровотоком и обусловливающие в органах и тканях физиологическую активность, такие как, например, рост, метаболизм и т. д.[18].
Антигормоны (от др.-греч. αντι — против) — это биологически активные вещества, эндогенного и экзогенного происхождения, избирательно подавляющие биологическую активность гормонов; часто являются их структурными аналогами[19]
Механизм действия гестагена (левоноргестрела) в качестве средства экстренной контрацепции: подавляет овуляцию, значительно снижая выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофизом за счет реализации принципа отрицательной обратной связи, и оплодотворение, если половой акт произошел преовуляторной фазе менструального цикла, то есть в период наибольшей вероятности оплодотворения. Кроме того, вызываемая препаратом регрессия пролиферации эндометрия препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки[20]
Вопрос о способности левоноргестрела препятствовать имплантации оплодотворенной яйцеклетки до последнего времени был до конца не изучен и оставался спорным[21] В марте 2011 года Международной Федерацией Акушерства и Гинекологии был опубликован доклад, в котором просуммированы данные, подтверждающие, что единственно возможным механизмом действия левоноргестрела является подавление или нарушение процесса овуляции. Последние исследования подтвердили, что левоноргестрел никак не препятствует имплантации.[22] В связи с этим, в июне 2012 года в газете New York Times была опубликована статья, призывающая FDA удалить из инструкции к экстренным контрацептивам на основе левоноргестрела несоответствующую информацию о их способности нарушать имплантацию[23]. Однако не все ученыe расходятся с этим[24][25][26][27][28].
Говоря о способности левоноргестрела подавлять овуляцию, следует учитывать, что данный механизм успешно реализуется в том случае, если размер доминирующего фолликула не превышает 17 мм. Такой размер доминирующего фолликула характерен в период за 3 дня до овуляции (среднее значение — 17-17,5 мм). За 2 дня до овуляции размер фолликула уже достигает 18,5-18,8 мм, за день — уже около 20 — 20,5 мм.
Другими словами, максимальная способность левоноргестрела подавлять овуляцию отмечается не позднее, чем за 3 дня до неё.[29],[30]
Учитывая, что левоноргестрел обладает схожим с прогестероном действием, а прогестерон является основным гормоном, ответственным за развитие и сохранение беременности, а также принимая во внимание максимальный размер доминирующего фолликула, дальнейшее развитие которого может быть подавлено левоногестрелом, становится объяснимым, почему в случае приема левоноргестрела после произошедшего незащищенного полового акта за 1-2 дня до овуляции левоноргестрел значительно теряет в эффективности (до 68 %)[21]. А в случае приема в день овуляции или сразу после неё может быть вовсе неэффективен[22].
Механизм действия антигестагена (мифепристона) как средства экстренной контрацепции — вызывает торможение овуляции, препятствует секреторной трансформации эндометрия и имплантации оплодотворенной яйцеклетки[31]
В отличие от гестагенсодержащих препаратов, антигестагены действуют в любую фазу менструального цикла, при приеме до овуляции — подавляют её, при приеме после состоявшейся овуляции — препятствуют адгезии оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки, поскольку под действием препаратов не образуется окно имплантации.
Антигестагены способны подавлять овуляцию даже при размерах доминирующего фолликула 20 мм и более. Такой размер доминирующего фолликула характерен в период, когда до овуляции осталось 1-2 дня, либо для дня, когда она должна состояться.[32]
Таким образом, антигестагены способны эффективно подавлять овуляцию даже если приняты в день, когда она должна состояться. Именно поэтому эффективность антигестагенов не снижается при приеме в фертильные дни, в отличие от левоноргестрела.
Не менее важным является и тот факт, что мифепристон в дозе 10 мг способен замедлять овуляцию до 4 дней и более.[33]
Вышеописанный факт особенно интересен при рассмотрении в контексте времени жизни сперматозоидов, попавших в генитальный тракт женщины. Несмотря на то, что некоторые сперматозоиды способны сохранять подвижность в течение 5 дней, более 94 % оплодотворений происходит при участии сперматозоидов, которые находятся в генитальном тракте женщины менее 3 дней. Способность сперматозоидов к зачатию жизнеспособного плода наблюдается максимум в течение 4 дней после попадания в половые пути женщины.[34]
Следовательно, даже если мифепристон в дозировке 10 мг был принят в день овуляции, то есть в период максимальной вероятности беременности, овуляция будет отсрочена как раз на тот срок, в течение которого попавшие в половые пути женщины сперматозоиды способны сохранять фертильную активность. Не следует забывать, что данные об эффективности всех экстренных контрацептивов рассчитываются с учетом того, что после приема препарата не было повторных незащищенных половых контактов.
Tакие действия могут иметь также aцетат yлипристала[35] и внутриматочная спираль[36].
В таблице 1 «Сравнение методов экстренной контрацепции» указана степень эффективности различных методов предупреждения нежелательной беременности. Более подробно рассматривая часто применяемые, в частности в России, методы, а именно прием гестагенов и антигестагенов из инструкций к препаратам и данных международных исследований, можно сделать вывод, что применение антигестагенов является более эффективным и щадящим по сравнению с применением гестагенов.
В случае использования в качестве экстренного контрацептива гестагенсодержащих (левоноргестрел) препаратов, эффективность этих средств будет зависеть от времени их приема, прошедшего после незащищенного полового акта. Чем больше времени прошло между половым актом и приемом препарата, тем ниже его эффективность (95 % в течение 0-24 ч., 85 %, в течение 24—48 ч, и 58 % в течение 48-72 ч.)[20] А также от фазы цикла, в которую был принят препарат. В ряде исследований было доказано, что применение левоноргестрела эффективно до произошедшей овуляции, в случае приема в фертильные дни, то есть в течение 5 дней до овуляции и 1-2 дня после неё, его эффективность не превышает 68 % даже при приеме в первые 24 часа после незащищенного полового акта. Это наглядно подтверждено в исследовании Gabriela Noe, H.B. Croxatto et al[21], проведенном на группе из 148 женщин, которые имели незащищенный ПА в фертильные дни (5 дней до овуляции и день овуляции). Фаза цикла была подтверждена анализами уровня гормонов (ЛГ, ФСГ) и ультразвуковым исследованием. При этом 103 женщины находились в преовуляторной фазе, 45 женщин — в постовуляторной фазе цикла. После незащищенного ПА подавляющее большинство женщин принимали левоноргестрел 1,5 мг однократно в течение 3-х суток после ПА. Количество беременностей после приема левоноргестрела составило 8 из 148, причем все 8 беременностей наблюдались в группе женщин, принявших левоноргестрел в день овуляции или сразу после неё. После статистической обработки результатов и учета относительных рисков была установлена эффективность левоноргестрела при приеме в фертильные дни на уровне 68 %. Причем, наименьшая эффективность выявлена при приеме в день овуляции и сразу после неё (8 беременностей из 8,7 ожидаемых).
В случае использования антигестагенсодержащих препаратов (мифепристон), эффективность предотвращения беременности в течение первых 48 часов — около 99 %, к исходу третьих суток — 97,9 %[37] Эффективность приема антигестагенсодержащих препаратов одинакова в любую фазу менструального цикла, вне зависимости от того, была овуляция или нет.
Метод Юзпе | ВМС | Гестагены | Антигестагены | |
---|---|---|---|---|
Начало исследований, г.[38] | 1972 | 1976 | 1993 | 1992 |
Эффективность, %
(в зависимости от времени приема от 1 к 3 дню) |
77-31 [39] | 95,8-92,4 [40](разница в эффективности у рожавших и нерожавших женщин) | 95-58 [39] | 99-98 [41] |
Частые побочные эффекты [40][42][43] | Тошнота (до 70%), рвота, слабость в молочных железах, повышение свертываемости крови, риск тромбообразования | Боль, кровотечение, выпадение спирали, механическое повреждение слизистых | Кровотечение, головная боль, усталость, боль в нижней части живота, головокружение, задержка менструации | Кровотечение, головная боль, усталость, боль в нижней части живота, головокружение, задержка менструации |
Побочные эффекты гестагенов (левоноргестрела) в качестве средств экстренной контрацепции: аллергические реакции: возможно — крапивница, сыпь, зуд, отек лица.
Побочные реакции, возникающие с разной частотой и не требующие медикаментозной терапии: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, 1/10).
Побочные эффекты антигестагенов (мифепристон) в качестве средств экстренной контрацепции:
Обобщенные данные по частоте встречаемости и разнице в побочных эффектах между гестагенами (на примере левоноргестрела) и антигестагенами (на примере мифепристона) приведены в таблице 2 «Сравнение эффективности и выраженности побочных эффектов мифепристона и левоноргестрела».
Мифепристон | Левоноргестрел | |
---|---|---|
Эффективность в зависимости от времени прошедшего после незащищенного ПА | Практически не меняется:
при приеме в |
Снижается:
при приеме в |
Эффективность в зависимости от фазы менструального цикла | Одинаково эффективен в любую фазу МС | Эффективность при приеме в день овуляции и сразу после неё снижается [45] |
Риск эктопической беременности,% [46] | 0,8 | 1,6 |
Маточное кровотечение,% [21] | 19 | 31 |
Боль в нижней части живота,% [21] | 14 | 15 |
Задержка менструации на 7 и более дней,% [21] | 9 | 5 |
Особенностью действия гестагенов (левоноргестрел) является его способность замедлять движение яйцеклетки по маточным трубам, что с одной стороны, уменьшает вероятность оплодотворения, с другой — может способствовать увеличению риска внематочной (эктопической) беременности.
Антигестагены (мифепристон) в отличие от левоноргестрела, ускоряют транспорт яйцеклетки по маточным трубам, тем самым, не вызывают повышения риска возникновения эктопической беременности.
По данным исследования Kelly Cleland[47] , популяционная встречаемость внематочной (эктопической) беременности зафиксирована на уровне 0,8-2 % от общего числа беременностей. В обзоре проанализированы данные 131 исследования, посвященных изучению левоноргестрела и мифепристона в качестве средств экстренной контрацепции. Среди 131 исследования 124 было посвящено мифепристону в дозировках от 10 мг до 600 мг , 46 — левоноргестрелу в дозировке 1,5 мг однократно или в 2 приема. Общее число пациенток, принимавших мифепристон в качестве экстренного контрацептива составило 35867, из них забеременели 494, из которых 3 беременности были внематочными. Левоноргестрел получали 15696 пациенток, из которых забеременели 307, из которых 3 беременности были внематочными. После анализа всех данных и учета относительных рисков была выявлена следующая встречаемость внематочной беременности:
Помимо того, что мифепристон реже является причиной возникновения внематочной беременности, есть данные, свидетельствующие о том, что препарат может использоваться в схемах её лечения, что подтверждает исследование M.R. Gazvani, D.N. Baruah, Z.Alfirevic and S.J. Emery[48]. При добавлении к схеме медикаментозного лечения внематочной беременности инъекциями метотрексата 600 мг мифепристона однократно эффективность лечения возрастает. В исследование были включены 50 пациенток с подтвержденной внематочной беременностью. Их разделили на 2 группы: первая группа (25 человек) получала инъекции метотрексата 50 мг/м2, вторая группа (25 человек) получала аналогичную дозу метотрексата и 600 мг мифепристона однократно после инъекции метотрексата. В результате, в первой группе разрешение внематочной беременности произошло в 22 из 25 случаев (88 %), а во второй группе в 23 из 25 случаев (92 %) Повторная инъекция метотрексата потребовалась в 16 % случаев в первой группе и в 4 % случаев во второй группе.
Противопоказания к применению гестагенов (левоноргестрела) в качестве средств экстренной контрацепции:
С осторожностью следует применять препарат у пациентов:
Противопоказания к применению антигестагенов (мифепристона) в качестве экстренных контрацептивов:
В последних исследованиях было выявлено значительное влияние веса женщины на эффективность различных методов экстренной контрацепции.
Так, в случае, если у женщины ИМТ>30 кг/м2,то есть ожирение, то эффективность экстренной контрацепции снижается в более, чем 3 раза, по сравнению с женщинами с ИМТ в пределах нормы (19-25 кг/м2.
У женщин с ИМТ>25 кг/м2, то есть избыточной массой тела, эффективность экстренных контрацептивов снижается в 1,5 раза, по сравнению с женщинами, не имеющими лишнего веса.
Если рассматривать отдельно группы женщин, принимавших в качестве экстренных контрацептивов левоноргестрел, статистика несколько иная:
Фактически, количество наступивших беременностей после приема левоноргестрела у женщин с ИМТ>30 кг/м2, практически равно тому количеству, которое ожидалось и без применения средств экстренной контрацепции (количество наступивших беременностей около 6 %, что лишь немного ниже количества ожидаемых).
Для экстренных контрацептивов на основе антигестагенов, тенденция к снижению эффективности была в более чем 2 раза ниже, по сравнению с контрацептивами на основе левоноргестрела.
Поэтому, если у женщины диагностировано ожирение или есть лишний вес, в этом случае предпочтительными методами экстренной контрацепции будут прием антигестагенов или введение внутриматочной спирали.
Применение экстренных контрацептивов с левоноргестрелом женщинам, имеющим лишний вес или ожирение, может быть малоэффективно для предупреждения нежелательной беременности.[49]
На основании имеющихся данных, не выявлено неблагоприятного влияния препарата на плод при возникновении беременности на фоне применения экстренного метода контрацепции.[20] Учитывая, что эффективность предупреждения беременности при применении левоноргестрела значительно снижается и к третьим суткам составляет всего 58 %, а также тот факт, что применение левоноргестрела в фертильные, то есть наиболее благоприятные для зачатия дни эффективно только в 68 %[21] случаев, для левоноргестрелсодержащих препаратов вопрос возможности сохранения беременности является очень важным.
В случае применения антигестагенов для экстренной контрацепции, вероятность наступления беременности очень низка — 1-2 % в течение 72 часов после незащищенного полового акта и не зависит от факта состоявшейся овуляции.[37] В связи с очень малым количеством наступивших беременностей после использования антигестагенов, собрать достаточное количество данных для анализа степени выраженности влияния препаратов на плод пока не удалось. Поэтому, в инструкциях к препаратам рекомендуют наступившую на фоне приема антигестагенов беременность прервать, из-за недостаточного количества данных.[31]
Однако, в мировой практике известны случаи[50][51] сохранения беременности и рождения здоровых детей и после применения более высоких доз антигестагенов (до 600 мг мифепристона), которые были приняты в процессе процедуры аборта, однако впоследствии пациентки изменили своё решение и оставили беременность, не доводя процедуру медикаментозного аборта до окончательной стадии, то есть приема необходимой дозы аналога простагландина (мизопростол, гемепрост) после приема мифепристона, что является утвержденной схемой проведения медикаментозного аборта в большинстве стран мира. В описанных единичных случаях аномалий в развитии детей после приема высоких доз мифепристона (200—600 мг и более) при наличии на момент приема беременности на сроке 4-9 недель, связь с приемом мифепристона не установлена, в связи с наличием других значимых факторов риска[51][52][53]. Согласно заключению ВОЗ мифепристон не обладает тератогенным эффектом[54].
Вопрос об экстраполяции возможного влияния на развитие плода высоких доз мифепристона (200—600 мг) при наличии уже существующей беременности и возможном влиянии в десятки раз более низкой дозировки для экстренной контрацепции при отсутствии на момент приема беременности является очень сомнительным.
В любом случае, принимать решение о том, оставлять беременность после приема любых экстренных контрацептивов или нет, должна женщина после детальной консультации специалиста и оценки всех возможных рисков, в том числе, не связанных с приемом экстренных контрацептивов.
Экстренная контрацепция.