Психиатрическая реформа в Италии — реформа психиатрии, начавшаяся в Италии с принятием Закона Базальи в 1978 году и завершившаяся в 1998 году полной ликвидацией системы государственных психиатрических больниц[1].
Содержание |
Реформа преследовала цель постепенно ликвидировать психиатрические больницы и предусматривала создание комплексной объединённой и надёжной общественной службы психиатрической помощи[2].
Цель общественной медико-социальной помощи — изменить долго считавшуюся приемлемой практику изоляции психически больных в крупных учреждениях, содействовать их интеграции в общество, создавая им окружающие условия, стимулирующие их социальную активность и в то же время способствующие тому, чтобы не подвергать их слишком значительным социальным воздействиям[2].
Основоположник реформ Франко Базалья определил их цель следующим образом: «Гуманизация жизни в психиатрической больнице рассматривалась не как цель сама по себе, а как лишь первый шаг: конечной целью была ликвидация самой психиатрической больницы. Данный проект был направлен на не то, чтобы просто „улучшить функционирование“ психиатрической больницы, а на то, чтобы заложить основу для её ликвидации»[3].
Деинституционализация психиатрии в Италии началась в Триесте[4] и затем была проведена в государственном масштабе. Вдохновителем и автором итальянской психиатрической реформы выступил итальянский психиатр Франко Базалья[2].
В августе 1971 года Франко Базалья стал директором провинциальной психиатрической больницы Святого Иоанна в Триесте[4]. С группой молодых врачей, ещё не подвергшихся влиянию традиционной психиатрии, а также психологов, студентов и волонтёров он начал резкую критику теорий и практик института психиатрической больницы[4]. В день его первого появления в психиатрической больнице численность её стационарных пациентов составляла 1182 человека, и для 840 из них лечение было принудительным[5]. Больница находилась в ведении администрации провинции, представленной джунтой левоцентристов во главе с Микеле Дзанетти (итал. Michele Zanetti)[5]. Дзанетти предложил и начал оказывать всестороннюю поддержку выдвинутому Базальей проекту ликвидации больницы и организации амбулаторной психиатрической помощи[5].
Придя к Дзанетти, Базалья попросил дать ему возможность сформировать свою команду и представил план реорганизации местной психиатрической помощи в сочетании со значительным разукрупнением больницы посредством того, чтобы сделать её открытой и переустроить отделения[5]. Он стремился покончить с её отделенным от города замкнутым миром, стараясь расширить его за счёт окружающей территории[5]. Получив серьёзный опыт в Гориции и Парме, Базалья понял, что эксперимента по образцу терапевтических общин недостаточно: необходимо продвигать политический проект, который не ограничился бы гуманизацией среды в психиатрической больнице и простым изменением процесса её внутреннего функционирования, а поставил бы под вопрос само существование этой тотальной институции[5]. Больницу в Триесте следовало закрыть[5]. Также следовало создать сеть амбулаторных служб, которые предотвратили бы поток новых госпитализаций и обеспечили бы людям, отпущенным из психиатрической больницы, доступ к психиатрической помощи в соответствии с их потребностью в ней[5].
С 1971 по 1974 год усилия Франко Базальи и его группы были направлены на то, чтобы изменить принципы и правила, по которым осуществляется руководство учреждением, выразить сомнение в целесообразности иерархии, изменить отношения между персоналом и пациентами, наладить новые связи, создать помещения с новыми возможностями, а также вернуть свободу и права пациентам стационара[4]. По мере того как в больнице происходили изменения, надзор сменялся уходом, институциональное отторжение — полным принятием на себя ответственности за пациента и его состояние, а пренебрежительное отношение к личности, связанное с представлением о заболевании как об опасности, сменялось отношением, при котором личной судьбе каждого стала придаваться ценность и значимость[4].
Запрещались шоковая терапия и все формы физического стеснения, убирались сетки и барьеры в палатах, открывались ворота и двери, вместо недобровольных госпитализаций оставались добровольные, отменялись пожизненные помещения в больницу, и таким образом пациентам возвращались гражданские и политические права[4].
Работа велась в двух направлениях: с одной стороны, действия в её рамках были направлены на восстановление пациента, находившегося в стационаре длительное время, в правах как человека и как личности; с другой — на прерывание приводившей к новым госпитализациям спирали хронического развития заболевания путём максимально быстрых дегоспитализаций, а также на кризисное вмешательство с целью избежать отрыва человека от своей семьи, работы и социального окружения[4].
Для тех, кто был отпущен из больницы, но всё ещё был неспособен найти себе место для самостоятельной жизни в городе или ещё нуждался в опеке либо только в жилье перед возвращением в своё социальное окружение, была создана новая административная роль — «посетителя»[4].
Приоритетом стало изменение и улучшение жилых помещений пациентов (с домашней мебелью, интерьерами, созданными по индивидуальному вкусу и т. д.) и помещений общего пользования (гостиные, бар, клубы); отдельные комнаты, косметика и индивидуация отражали веяние времени[4]. Предметы повседневного обихода, такие как зеркала, режущие предметы, шнурки и расчёски, вновь стали привычным явлением, и больничная одежда заменялась на обычную[4].
Восстанавливались трудовые книжки посетителей, чтобы они могли получать трудовые пенсии, предпринимались шаги для оформления социальных пенсий и пенсий по инвалидности, расширялось и улучшалось выделение финансовых средств отпущенным из психиатрической больницы пациентам, чтобы «предотвратить новые госпитализации или неблагоприятное развитие заболевания» (Резолюция администрации провинции 1972 года)[4].
С целью преодолеть половую сегрегацию для пациентов организовывали мероприятия и встречи, с целью сломать барьер отчуждения и вызвать у широкой публики желание посетить больницу на её территории организовывали вечеринки, концерты и выступления широко известных деятелей культуры[4]. Начались периодические собрания пациентов, а также ежедневные встречи больничного персонала и общие встречи всей группы с Франко Базальей[4].
Поощрялись прогулки пациентов в городе, в то время как среди местного населения возникали нередкие дискуссии с критикой идеи «открытой» больницы[4]. С целью обеспечить поддержку и предотвратить новые госпитализации возобновлялись отношения с семьями пациентов и организовывались визиты домой к тем, кто был отпущен из психиатрической больницы[4].
Для пациентов, находившихся в больнице длительное время и отпущенных из неё, организовывались первые группы постоянного пребывания (в бывших кабинетах директора, главного управляющего, главного врача психиатрической больницы, а также в городе)[4]. За ними ухаживали персонал и медсестры, которые в результате также «освободились» из больничных палат[4].
Постоянно подвергалась критике трудотерапия — практика, которая обезличивала человека, — и в целом переход к использованию труда постоянных работников завершился в декабре 1972 года созданием трудового кооперативного объединения, где около 60 рабочих мест[4]. Пациенты, которые теперь были членами кооперативного объединения, продолжали заниматься уборкой палат, работой на кухне, в прачечной, в транспортных службах по постоянному коллективному договору, а уже не ради терапии, при которой «они были заняты» как пациенты стационара без каких-либо прав[4]. Став шагом к прекращению использования труда пациентов в виде «трудотерапии», трудовой кооператив — первое трудовое объединение, в которое входили вначале стационарные пациенты психиатрической больницы, в дальнейшем потребители психиатрических услуг и многие другие, в 1973 году наконец получил юридическое признание. В том же году Триест был признан лучшим районом Италии по результатам мониторинга психиатрических служб в Европе, проведённого Всемирной организацией здравоохранения[5].
В целом процесс преобразования института был сложным и тяжёлым и проходил среди многочисленных трудностей[4]. В пределах больницы имелись проблемы, особенно с профсоюзами и медсестрами, которые не чувствовали себя на рабочем месте достаточно защищёнными и испытывали значительные затруднения при отказе от традиционной роли «надзирателей», необходимом для того, чтобы приобрести и проявить профессиональные качества[4]. За пределами больницы имели место конфликты с организациями защиты пациентов и с прокуратурой в связи с выходом пациентов из больницы, видоизменением принудительных госпитализаций и отменой пожизненных помещений в больницу[4]. Также имелись конфликты с местным населением, которое впервые были вынуждено контактировать со страданием, несчастьем, отличием и отклонением, ранее скрытыми посредством психиатрической больницы и внутри неё[4]. Но в Триесте наряду с конфронтацией начался процесс, который больше не мог быть проигнорирован или прерван[4].
С 1975 по 1980 год, в то время как в больнице продолжалась работа по внедрению изменений и освобождению пациентов, персонал начал проявлять потребность «выходить за стены» и осуществлять социальное сопровождение пациента, проведшего в больнице длительное время, чтобы поддержать его в ежедневных заботах, посодействовать его возвращению в город, семью, социальную структуру и учреждения и облегчить его связанное с заболеванием страдание в социуме, где оно формируется и проявляется[4].
С 1975 по 1977 год персонал избрал и оборудовал в провинции Триеста 7 «наблюдательных пунктов», центров психиатрической помощи. Они размещались в различных районах города и были рассчитаны на район охвата обслуживанием, составляющий около 40000 человек. Будучи наблюдательными пунктами в обществе, созданными, чтобы отвечать потребностям пациентов, отпущенных из больницы, они представляли собой места, являвшиеся альтернативой больнице при «несении бремени» и оказании помощи всем людям с психическими проблемами[4].
В 1975 году были проведены выборы в местные органы самоуправления, в которых левоцентристский блок потерпел поражение. В 1976 году политическая обстановка явно ухудшилась, и эксперимент по ликвидации психиатрической больницы подвергался всё более резкой критике. Ухудшение было связано с административно-политическим кризисом, приведшим к смещению джунты Дзанетти, который, оказавшись в меньшинстве, был вынужден подать в отставку. На совместной пресс-конференции в январе 1977 года Дзанетти и Базалья объявляют о том, что психиатрическая больница будет закрыта к концу 1977 года[5][6]. Даже несмотря на то, что во время этого заявления 32 пациента и 433 посетителя всё ещё оставались в больнице и отделение приёма и госпитализации острых пациентов по-прежнему функционировало, работа по ликвидации больницы усилилась. Тем самым было необходимо поддержать процесс, который больше не мог быть повёрнут вспять[4].
В феврале того же года при отделении экстренной медицинской помощи в больнице общего профиля была налажена работа круглосуточно принимающей вызовы службы в составе одного врача и двух медсестер[4]. Её цель — снизить количество недобровольных госпитализаций, улучшить кризисное и экстренное вмешательство и направить постоянно увеличивающееся количество людей, нуждающихся в помощи, непосредственно в центры психиатрической помощи, минуя психиатрическую больницу[4].
13 мая 1978 года Парламентом был принят Закон 180 о психиатрической реформе, начало которой положили эксперименты по ликвидации психиатрических больниц, проводившиеся в Италии с начала 60-х годов XX века. Он был принят практически единогласно, однако у него был трудный путь к реализации[5]. Переход от закона «О психиатрической помощи» 1904 года — в котором лицо с психическим заболеванием определялось через понятия «опасность для себя и окружающих» и «общественный скандал» и предусматривалось создание социального института психиатрических больниц с целью устранить, локализовать данную опасность — к реформистскому Закону 180 1978 года, которым утверждалось право лица, страдающего психическим заболеванием, на добровольную помощь в обществе, ознаменовался не только изменением в законодательстве, но изменением теории и практики. И он ознаменовался отказом от приравнивания психического заболевания к социальной опасности, предоставлением лицу с психическим заболеванием возможности занять социальное положение полноправного гражданина и запретом на строительство новых психиатрических больниц[4].
В ноябре 1979 года руководство службами в Триесте принял на себя Франко Ротелли[4], преемник Базальи[7]. В марте 1980 года начали постоянно — 24 часа в день, 7 дней в неделю — функционировать центры психиатрической помощи (ЦПП)[4]. В каждом центре имелось 8 коек, позволявших круглосуточно вести прием и обслуживание находившихся здесь пациентов и приезжавших жителей соответствующих районов[4]. Они функционировали контакте с диагностико-терапевтическим психиатрическим отделением, открытым в соответствии с Законом 180 в больнице общего профиля[4]. Однако впервые появилось оно в Триесте — в виде консультативной службы больницы, а также отделения экстренной медицинской помощи, где было 8 коек для непродолжительного или ночного пребывания[4].
В апреле 1980 года резолюцией местной администрации было официально признано и санкционировано прекращение функционирования психиатрической больницы и вместе с тем санкционирована организация новых общественных служб (центров психиатрической помощи), диагностико-терапевтического психиатрического отделения в больнице общего профиля, а в бывшей психиатрической больнице — службы для длительного пребывания пожилых пациентов[4]. В то время менее 400 посетителей находились в бывшей психиатрической больнице, где продолжались их реабилитация и освобождение[4].
В центрах психиатрической помощи группа врачей, психологов, социальных работников и медсестёр при сотрудничестве с другими общественными службами вела интенсивную работу по амбулаторному и домашнему обслуживанию людей с психическими проблемами и их семей[4]. В каждом центре психиатрической помощи имелась столовая для госпитализированных пациентов и пациентов дневного стационара, служба социальной поддержки, аптека, место для встреч и общения, а также для проведения мероприятий по реабилитации и интеграции в общество[4].
Днём центры психиатрической помощи были открыты с 8 часов утра до 8 часов вечера, и любой человек мог войти туда, не выполняя никаких бюрократических процедур или требований[4]. Ночью центры обеспечивали приём ночных посетителей и обслуживались двумя медсестрами[4].
Лица, нуждавшиеся в психиатрической помощи ночью, направлялись в психиатрическую службу в больнице общего профиля[4]. На следующий день их история болезни направлялась, если было необходимо, в их местный центр психиатрической помощи[4].
С 1980 года по настоящий день цели работы группы в Триесте заключались в следующем: достичь большего и лучшего соответствия потребностям местного населения в медицинской помощи; укрепить связи со всеми существующими в регионе службами, как общественными, так и частными; улучшить предлагаемые услуги и проекты; увеличить число контактов с местными учреждениями и создать объединённые с ними сети[4].
При содействии деятелей культуры, преподавателей гуманитарных дисциплин и специалистов были созданы также отделения по реабилитации, обучению и демонстрации работы[4]. Когда в городе создали новые социальные кооперативные объединения для людей, обращающихся в центры психиатрической помощи, и молодёжи, также стало проявляться растущее внимание к обучению профессии и трудоустройству[4].
При реабилитации и освобождении посетителей из бывшей психиатрической больницы Святого Иоанна продолжали использоваться помещения для отдельного и совместного проживания, и первоначальная территория была обустроена и возвращена городу для использования в других целях[4].
В Триесте процесс деинституционализации привёл к полному восстановлению прав лица с психическим заболеванием, предоставлению ему возможности занять социальное положение полноправного гражданина и открыл дополнительные возможности для него, для тех, кто работает с ним, и, в конечном счёте, для всего общества[4].
Результатом этого в сфере государственного здравоохранения стал переход от надзора и изоляции — психиатрической больницы — к поддержке, помогающей нести бремя страдания и заболевания и восстановить здоровье в обществе[4].
Свойственные психиатрической больнице практики насилия и принуждения были заменены практиками, основанными на согласии, разделении ответственности и совместном существовании — всех элементах, составляющих основу психиатрической помощи. Равнодушие, безучастность и отсутствие межличностных отношений сменились близостью и участием[4].
Объектом работы тех, кто занят в сфере охраны психического здоровья, является уже не заболевание, а человек, который переживает и выражает психотравмирующую ситуацию в своем социальном окружении[4]. Социальная опасность больше не связывается автоматически с заболеванием; вместо этого в качестве представляющих угрозу психическому благополучию рассматриваются социальное окружение и отсутствие ответных действий служб[4]. Хронизация больше не является неотъемлемым признаком пациента с психическим заболеванием, она является историческим артефактом, связанным с неприемлемыми методами работы служб и заведённым порядком помещать человека в психиатрическую больницу[4].
В психиатрической практике ценность всё больше и больше придаётся индивидуальным различиям, развитию социальных связей и контактов, а также программ социальных кооперативных объединений[4]. Сегодня в департамент психиатрической помощи (ДПП) входит сеть следующих служб[4]:
В службу психиатрической помощи входит 29 жилищных структур[4]. В них размещается около 140 посетителей[4]. Это пациенты, ранее подвергавшиеся длительной госпитализации, и те клиенты центров психиатрической помощи, кому необходимы поддержка в их повседневной деятельности или индивидуальный лечебно-реабилитационный курс[4].
Имеющиеся в дневном центре отделения для занятий ручным трудом, обучения, развития навыков самостоятельной жизни и демонстрации работы являются комплексными структурами, предназначенными для культурных мероприятий, общения, образования, обучения и развития навыков самостоятельности[4]. Принимая участие в небольших групповых мероприятиях, проводимых здесь, люди приобретают умения, навыки работы, навыки общения и частично восстанавливают здоровье и умение строить взаимоотношения с другими[4].
В тесном контакте с департаментом работают, в различных сферах деятельности, 4 социальных кооперативных объединения[4]. В них насчитывается более 200 работающих членов, более 50 % из которых относятся к категории риска или являются клиентами центра психиатрической помощи, проходящими профобучение[4]. Профобучение и мероприятия по трудоустройству являются существенной частью развития навыков самостоятельности[4].
С начала 80-х годов XX века служба, в состав которой входят сотрудники центра психиатрической помощи, действует в местной тюрьме[4]. Её цель — обеспечивать непрерывность терапевтического процесса для нуждающихся в нём пациентов, отвечать на новые иски, поданные заключёнными гражданами, оспаривать и отменять направления в психиатрические больницы, где проводятся судебно-психиатрические экспертизы, и способствовать появлению мер, выступающих альтернативой тюрьме[4].
С департаментом психиатрической помощи сотрудничают три ассоциации — ассоциации волонтёров, родственников и взаимопомощи, проводящие специальную работу в сфере борьбы с развитием социального отторжения и в целях утверждения людей, страдающих психическими расстройствами, в гражданских правах[4].
Реформа Базальи привела к следующим конкретным результатам:
Закрытие различных больничных учреждений стало возможным благодаря постоянному сокращению количества стационарных больных, которое в течение ряда лет имело следующую динамику[14]:
| 1968: 4633 | 1972: 3385 | 1976: 2684 |
| 1969: 4508 | 1973: 3037 | 1977: 2492 |
| 1970: 4054 | 1974: 2937 | 1978: 2176 |
| 1971: 3634 | 1975: 2834 | 1979: 1710[14] |
Кейт Тудор выделяет в итальянской психиатрической реформе два отдельных процесса — деинституционализацию и дегоспитализацию, отмечая, что деинституционализация предшествовала процессу дегоспитализации[3]. Тудор подчёркивает, что процесс от деинституционализации к дегоспитализации не был связан с действиями администрации или чиновников[3], как свидетельствует доктор Джованна Дел Джудиче из департамента психиатрической помощи Триеста: «администрация и руководство в Триесте всегда следовали за реальными изменениями, и закрытие больницы было связано не с действиями чиновников, а с совместными усилиями пациентов, психиатров, среднего и младшего медперсонала и общественности[3]. Все они сообща работали над задачей добиться эмансипации и воспроизводства этих изменений в обществе, пользуясь большими или меньшими возможностями, насколько им позволял трудовой договор[3]. Именно в этом заключалось различие между деинституционализацией в рамках экономической политики Рейгана и практикой и проектами деинституционализации, направленной на либерализацию человеческих ресурсов, рабочей силы, личности и независимости»[3].
До настоящего времени Италия представляет единственный пример национальной политики и особого закона о психиатрической помощи, в которых общественная психиатрия была принята в качестве основы психиатрической помощи[15].
Джованна Руссо и Франческо Карели отмечают, что в 1978 году реформа Базальи, вероятно, не могла быть осуществлена полностью, так как общество было не подготовлено к такой новаторской и авангардной концепции психиатрии[16]. Тридцать лет спустя стало более очевидно, что эта реформа отражает концепцию современных здравоохранения и социальной помощи пациентам с психическим заболеванием[16]. Итальянский пример проложил путь деинституционализации психически больных и создал образцы моделей новаторских и эффективных служб[16]. Однако работа в Италии остаётся незавершённой[16]. Из-за организационных и политических препятствий комплексная общественная психиатрическая служба по оказанию первой помощи была создана не везде[16].
В отчёте, подготовленном по итогам Европейской конференции Всемирной организации здравоохранения (январь 2005), отмечалось, что после принятия Закона 180 у пациентов появились более широкие возможности принимать непосредственное участие в жизни общества[17].
| Это заготовка статьи по психиатрии. Вы можете помочь проекту, исправив и дополнив её. |
Психиатрическая реформа в Италии.
