Деинституционализа́ция — процесс реформирования психиатрической службы, начавшийся в ряде западных стран в 50-х годах XX века. Заключается в широкомасштабном сокращении числа психиатрических коек и психиатрических больниц с параллельным развитием различных форм внебольничной помощи психически больным, выписываемым из психиатрических стационаров[1]. Это должно предотвратить развитие у пациентов госпитализма, ущемление их прав и отрыв от общества. Деинституционализации во многом способствовало в том числе и антипсихиатрическое движение[1].
Содержание |
Процесс деинституционализации включает в себя:
В основе деинституционализации лежит озабоченность по поводу неудовлетворительных условий содержания больных в государственных психиатрических больницах, стремление улучшить их материальное и социальное положение, а также сделать психиатрическую помощь более гуманной и более эффективной в медицинском и финансовом плане[2]. Результатом деинституционализации является переход от институциональной психиатрии, которой свойственно множество недостатков, к неинституциональной.
Между институциональной и неинституциональной психиатрией имеется ряд важных различий. Их иллюстрирует следующая таблица[3]:
Институциональная психиатрия | Неинституциональная психиатрия |
---|---|
государственные финансирование, регулирование и контроль | общественные финансирование, регулирование и контроль |
централизованность психиатрической службы | нецентрализованность психиатрической службы[4] |
удалённость места оказания психиатрической помощи от места проживания пациента | близость места оказания психиатрической помощи к месту проживания пациента[5] |
проведение стационарного лечения в психиатрических больницах | проведение стационарного лечения в больницах общего профиля |
преобладание стационарного лечения тяжелых психических расстройств над амбулаторным | преобладание амбулаторного лечения тяжелых психических расстройств над стационарным |
обусловленная изоляцией утрата навыков, необходимых пациенту для его социальной интеграции | обусловленная отсутствием изоляции возможность сохранения и приобретения навыков, необходимых пациенту для его социальной интеграции[6] |
продолжительный срок лечения | непродолжительный срок лечения[7] |
режим закрытых дверей | режим открытых дверей[8] |
больший риск злоупотреблений | меньший риск злоупотреблений |
возможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия[9][10] | невозможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия |
заинтересованность представителей власти в получении и использовании сведений о пациенте[11] | незаинтересованность представителей власти в получении и использовании сведений о пациенте |
более высокая степень социальной стигматизации и дискриминации[5][12] | менее высокая степень социальной стигматизации и дискриминации |
меньшее доверие к врачу[12] | большее доверие к врачу |
предоставление права окончательного решения по большинству вопросов врачу[13] | предоставление права окончательного решения по большинству вопросов пациенту[14] |
лишение свободы в качестве гарантии общественной безопасности | предоставление свободы в качестве гарантии личной безопасности |
обеспечение общественной безопасности, меры контроля и изоляции в качестве приоритетных задач | удовлетворение потребностей пациента, меры лечения и реабилитации в качестве приоритетных задач |
широкое применение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий | неприменение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий[15] |
пренебрежительное отношение к гражданским правам и правам человека[13] | уважительное отношение к гражданским правам и правам человека[14] |
способность структур, связанных с психиатрией, к широкой экспансии путём расширения сети психиатрических учреждений, диагностических критериев и поиска соответствующего контингента[12] | неспособность структур, связанных с психиатрией, к широкой экспансии путём расширения сети психиатрических учреждений, диагностических критериев и поиска соответствующего контингента |
неоптимальное соотношение между количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением в отношении их услуг, возникающее в результате нефункционирования естественных рыночных и социальных механизмов | оптимальное соотношение между количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением в отношении их услуг, возникающее в результате функционирования естественных рыночных и социальных механизмов |
необходимость поддерживать постоянные уровень заполнения и оборот койко-мест в каждом психиатрическом стационаре, набирая и удерживая в нём путём недобровольных госпитализаций столько людей, сколько необходимо для заполнения всех его коек | отсутствие необходимости поддерживать постоянные уровень заполнения и оборот койко-мест в каждом психиатрическом стационаре, набирая и удерживая в нём путём недобровольных госпитализаций столько людей, сколько необходимо для заполнения всех его коек |
более крупные расходы на психиатрическую помощь | менее крупные расходы на психиатрическую помощь[5][7][14][16] |
Основу для процесса деинституционализации заложили деятельность и работы итальянского профессора Франко Базальи: «Ликвидация психиатрической больницы как места изоляции»[17], «Учреждение, подлежащее ликвидации»[18], «Закрытие психиатрической больницы»[19] и другие[20][21][22]. Все теоретические работы Базальи направлены на реализацию единственной практической цели — сделать невозможным использование психиатрии в качестве института изоляции[23][24] . В настоящее время в Италии, Швейцарии[25] и Швеции[7] ликвидированы все психиатрические больницы[26]. Деинституционализация в трёх этих странах прошла наиболее успешно.
Тем не менее, в некоторых странах Европы психиатрическая помощь по-прежнему оказывается по преимуществу в крупных психиатрических больницах[5]. В отчёте, подготовленном по итогам конференции ВОЗ (январь 2005), отмечалось: «Как и вся политика общественного здравоохранения в целом, политика в области охраны психического здоровья страдает от повышенного внимания к службам неотложной помощи на базе стационаров, которым продолжает предоставляться большая часть ресурсов и придается особое значение». По данным на 2005 год, в психиатрических стационарах всё ещё продолжает оставаться свыше двух третей больничных коек в Европе[5].
Количество психиатрических коек по странам на каждые 100 000 человек:
На какой год | Страна | Количество коек |
---|---|---|
2005 | Италия | 46[27][28] |
2005 | Великобритания | 58[27][28] |
2005 | США | 77[27][28] |
2007 | Россия | 113[25] |
Наиболее значительные темп и результаты процесса деинституционализации психиатрической помощи отмечены в Италии, где в 1978 году был принят Закон 180 (Закон Базальи), положивший начало данному процессу[29][30]. В соответствии с Законом 180 прекращался приём пациентов в государственные психиатрические больницы, а количество психиатрических коек, размещённых в больницах общего профиля в районе обслуживания населения численностью от 100000 до 120000 человек, ограничивалось пятнадцатью[31]. Таким образом, на каждые 100000—120000 человек в Италии приходится не более пятнадцати психиатрических коек, размещённых в больницах общего профиля. К 1998 году, когда в Италии завершилась деинституционализация, расходы на психиатрическую помощь сократились более чем в 2 раза — с 5 миллиардов лир (по покупательной способности эквивалентных 54 миллиардам лир в 1998 году) до 25 миллиардов лир[14]. Итальянский психиатр Лоренцо Торесини отмечает:
...Деинституционализация обходится обществу дешевле, чем содержание психиатрических больниц[7].
В отчёте по итогам Европейской конференции ВОЗ указывалось, что после принятия Закона 180 у пациентов появились более широкие возможности принимать непосредственное участие в жизни общества[5].
Борьба за ликвидацию психиатрических больниц в Италии нашла своё отражение в итальянском документальном кино («Сады Авеля», «Деятели науки: Франко Базалья»[32], «Полёт»[33]) и в художественных фильмах («Вторая тень», «Жил-был город безумных…»[34]).
Вслед за Италией идеи о деинституционализации психиатрии получили широкую популярность в Бразилии. Первым шагом к деинституционализации психиатрии в Бразилии стал прошедший с 19 по 22 октября 1978 года в Рио-де-Жанейро Международный симпозиум по психоанализу, социальным группам и институтам, на который был приглашён вдохновитель деинституционализации в Италии и Бразилии Франко Базалья[35]. Затем в различных учреждениях прошёл ряд выступлений Базальи, наметивших некоторые пути к реформам и впоследствии опубликованных под названием «Бразильские доклады»[35][36]. В 1987 году под лозунгом «За общество без психиатрических больниц» (порт. “Por uma Sociedade sem Manicomios”) в Бразилии сформировалось «Движение против психиатрических больниц»[35]. В 1989 году в Палату депутатов её членом от Партии трудящихся штата Минас-Жерайс Пауло Дельгадо, представлявшим «Движение против психиатрических больниц», был представлен проект долгожданного национального закона № 3657[35]. Этот проект был в значительной степени вдохновлён законом 180, предусматривавшим ликвидацию психиатрических больниц и создание вместо них других служб по оказанию помощи[35][37] . В 1979 году на 70 миллионов жителей приходилось 120 тысяч койко-мест[35]. В 1997 году их количество сократилось почти наполовину, составив 62514 койко-мест[35]. Но после принятия закона 10216[38] с его «итальянским духом» это число сократилось ещё больше[35]. В настоящее время имеется 39567 коек, размещённых в 226 больницах с тем, чтобы обслуживать население, насчитывающее около 170 миллионов человек[35]. В 1989 году в бразильском городе Рио-де-Жанейро с целью анализа и координации реформ психиатрии в Бразилии был учреждён «Институт Франко Базальи»[39].
Однако реализованный по образцу «Демократичной психиатрии» Франко Базальи процесс деинституционализации психиатрии в Бразилии называли примером «крупнейшего провалившегося социального эксперимента XX века»[40]. Отмечалось также, что, к счастью для медицинской сферы, этой политике не удалось полностью преобразовать психиатрию, и несколько современных отделений стационарной и амбулаторной помощи осталось в больницах университетов, например в Институте психиатрии в университете Сан-Паулу[40]. Тремя годами позже, в 2008 году, указывалось, что обнаруживается явный прогресс, связанный с возвращением гражданских прав пациентам, расширением методов работы служб, сокращением и разукрупнением психиатрических больниц, более эффективным контролем за госпитализациями, дегоспитализациями и психиатрическим лечением, а также с получением финансирования для сферы, которая в 70-е годы оставалась в состоянии полной заброшенности[35].
Преобразования в Испании осуществились в период после смерти диктатора Франко. Опыт реформирования в стране оказался противоречив и характеризовался региональными различиями. Законодательство, предусматривающее окончательное закрытие психиатрических больниц, отсутствует, и преобладали разнонаправленные процессы: наряду с интенсивным расформированием стационаров в Астурии и Андалузии остались регионы, например Каталония, в которых крупные психиатрические клиники рассматривались как основная модель психиатрической помощи[7].
В Греции реформа психиатрической помощи началась в 1983 году. C 1984 по 2006 год общее количество психиатрических коек снизилось c 7487 до 2022, то есть на 73%, а количество хронических пациентов, находящихся в государственных психиатрических больницах длительное время, сократилось на 80%. К 2012 году планируется оставить в Греции всего одну государственную психиатрическую больницу, где число коек будет сокращено до 130[41].
Начиная с 70-х годов преобразованию, модернизации и сокращению койко-мест подвергалась известная больница Штайнхоф (англ.)русск. в Вене; к началу XXI века в стенах некогда огромной клиники оставался лишь один небольшой центр для оказания стационарной психиатрической помощи[7].
С 1974 по 2000 год в Австрии происходило крупномасштабное сокращение коек в психиатрических больницах: с 12 000 до 5000. Помощь стала оказываться в учреждениях на уровне общины, в которых преобладает персонал, включающий специалистов различного профиля, — в дневных стационарах, кризисных центрах помощи, общежитиях для лиц с психическими расстройствами. В некоторых районах страны существуют процедуры систематического контроля за деятельностью персонала таких учреждений[5].
Реформа в Швеции характеризовалась радикальным, быстрым и эффективным расформированием тоталитарных психиатрических институтов. Осуществившаяся в течение нескольких лет в середине 90-х годов, она проходила под лозунгами общественной этики и социальной справедливости: провозглашались взгляды, согласно которым психически недееспособные люди должны иметь те же права, что и физически недееспособные. Специалистами отмечалось, что после реформирования лица, страдающие психическими расстройствами, в Швеции уже не подвергаются дискриминации[7].
Основанием для стационарной помощи в Швеции является лишь острая потребность в лекарственной терапии, которую невозможно провести в другом месте. 80% пациентам специализированная психиатрическая помощь оказывается амбулаторно. Время пребывания в шведском стационаре не превышает обычно 30 дней, а в среднем составляет 2 недели[42].
В Норвегии в рамках программы охраны психического здоровья осуществлялась активная работа по переходу от предоставления стационарной помощи к амбулаторной; по всей стране создавались районные психиатрические центры в качестве клиник для амбулаторных больных на уровне общины. Сеть служб, оказывающих психиатрическую помощь комплексного характера, обеспечивает постоянную поддержку в отношении лечения, проживания, трудоустройства и социальной защиты[5].
В Германии процесс деинституционализации оказался тесно связан с осмыслением трагического опыта немецкой истории, приведшего к Холокосту и программе уничтожения Т-4; саморефлексия молодого поколения врачей, занимавшихся изучением условий организации психиатрических больниц в эпоху Третьего рейха, явилась важным шагом на пути к гуманизации системы оказания психиатрической помощи[43], к выработке новых этических принципов, лежащих в основе действий врача (от социально-утопических приоритетов — к приоритету интересов пациента; от принципа групповой солидарности — к принципу личной нравственной ответственности; от политики изоляции — к политике эмансипации и интеграции психически больных)[43][44]. Значительное влияние на реформистское движение — как в Германии, так и в других западноевропейских странах, включая Италию, — оказала книга Клауса Дёрнера «Гражданин и безумие», посвящённая историко-социологическим аспектам формирования психиатрии как социального института в эпоху Просвещения и романтизма и формированию взглядов на неразумие, философским аспектам возникновения психиатрии как практической отрасли и теоретической науки[43]. Дискуссия по поводу реформирования психиатрии, происходившая в 60-е годы, повлекла за собой быстрое разукрупнение и децентрализацию психиатрических больниц, сокращение больничных коек, расширение амбулаторной психиатрической помощи: создание дневных стационаров, реабилитационных учреждений, общежитий, социальных фирм и т. п.[6] В настоящее время в Германии принудительное помещение лиц, не совершивших противоправных действий, в психиатрические клиники является редким исключением: основной критерий — непосредственная угроза для себя или окружающих (в случае, когда лицо с психическим расстройством находится на грани самоубийства или может лишить жизни других). В закрытом режиме содержатся, по некоторым оценкам, подавляющее меньшинство пациентов психиатрических клиник[45]. Благодаря широко развитой сети социальных служб лица, вследствие психического расстройства утратившие возможность обслуживать себя самостоятельно, получают постоянную помощь и уход на дому.
Реформы психиатрии в Германии повлекли непредвиденные расходы и скандалы и получили негативную оценку в мире[7].
В рамках деинституционализации было закрыто преобладающее большинство английских психиатрических больниц; значительное внимание в Англии уделяется внебольничной психиатрической помощи, большую роль в лечении психозов играют мультидисциплинарные амбулаторные бригады и службы социальной реабилитации. Помимо государственных стационаров, существуют частные стационарные отделения, а также частные общежития для лиц с психическими расстройствами. Исследования службы внебольничной психиатрической помощи показали, что экономическая выгода по сравнению с традиционным лечением в стационарах весьма скромна, однако значительно более высока степень приемлемости, удовлетворенности и выше субъективная оценка со стороны пациентов.[46] При непсихотических расстройствах в подавляющем большинстве случаев наблюдение за пациентами ведут врачи общей практики (семейные врачи). Лечением детей с психическими расстройствами занимаются, как правило, семейные врачи, медсестры, социальные работники, имеющие специальное образование и навыки, а также мультидисциплинарные команды, в состав которых входят консультанты, психологи, психотерапевты, социальные работники, арт-терапевты либо — изредка — нейропсихиатры. В случае необходимости ребенок направляется на лечение в педиатрическое отделение, специалисты которого работают в тесном сотрудничестве с психиатрами[47].
В 70-е годы в Израиле начинается реформирование психиатрической помощи в соответствии с теоретическими принципами общественной психиатрии. Осуществлялась реорганизация психиатрических больниц в центры психического здоровья (имеющие в структуре обсервационно-диагностическое отделение; отделения для интенсивной (краткосрочной) помощи и длительного лечения, институциональной реабилитационной помощи, дневной стационар; амбулаторную клинику; мастерские и цеха терапии занятости). Отделениям придаются клинические психологи, социальные работники. Количество психиатрических больниц под муниципально-государственным управлением сократилось на 2/3, в результате на частные лечебницы стало приходиться 40% психиатрических коек. Сформирована была система оказания психиатрической помощи по вектору популяции — семейный врач — служба охраны психического здоровья — психиатрическая больница.
Количество амбулаторных клиник с 1988 по 1993 год увеличилось на 50%. Была создана обширная сеть служб реабилитации, финансируемых государством; служб для детей и подростков, психогеронтологической помощи, «горячих» линий EPAN и т. п. Однако общий кризис привёл в Израиле к сокращению расходов на психиатрические службы, сокращению объёма и качества предоставляемых услуг; персонал стационаров стал игнорировать новые принципы социальной психиатрии, не имея экономических стимулов в своей работе. Создание центров охраны психического здоровья осталось главным (и, по существу, единственным) достижением реформы[48].
В 60-е годы деинституционализация психиатрии стала в США предметом работы, дискуссий и частого освещения в специальной литературе. В 1966 году Ф. Александер и Ш. Селесник, занимавшиеся историей психиатрии, отметили нараставшую тенденцию к деинституционализации: «Преобладающая в Соединенных Штатах тенденция к тому, чтобы организовать психиатрические отделения в больницах общего направления, обнадёживает. Передовые врачи в таких больницах — как психиатры, так и терапевты — часто успешно осуществляют интеграцию соматического и психиатрического лечения и психических, и органических заболеваний. Психиатрическая больница, изолированная как географически, так и идеологически от медицинских центров, многими рассматривается ныне как пережиток прошлого»[49]. Через 30 лет тенденция, отмеченная Александером и Селесником, привела к конкретным результатам. В США в ходе деинституционализации с 1955 по 1998 год количество коек в государственных психиатрических больницах сократилось с 339 до 21 на 100 тысяч населения[25]. Американский психиатр Фуллер Тори в своей книге «Шизофрения» приводит оценку масштабов деинституционализации в США:
Масштабы деинституционализации с трудом поддаются восприятию. В 1955 г. в государственных психиатрических клиниках насчитывалось 559 тыс. хронически больных. Сегодня их менее 90 тысяч. Численность населения в период с 1955 по 1993 г. выросла со 166 до 258 млн человек, а это значит, что если бы на душу населения в 1993 г. приходилось такое же количество госпитализированных пациентов, как и в 1955 г., то общее их число составило бы 869 тыс. Следовательно, в настоящее время примерно 780 тыс. человек, т. е. более трёх четвертей миллиона, которые в 1955 г. находились бы в психиатрических лечебницах, живут среди нас[50].
Фуллер Тори делает следующий вывод:
90 процентов из тех, кто сорок лет назад был бы помещён в психиатрическую больницу, сегодня в ней не находится[50].
В России деинституционализация не проводилась, вызывала громкие протесты, называлась «безумной затеей»[52], «диктатурой безумия»[53], установленной на Западе адептами глобализма, которые «стараются превратить в дурдом весь мир». Статью с такими высказываниями и соответствующим названием — «Диктатура безумия» в 2004 году опубликовал журнал «Наш современник»[53]. Слабая тенденция к сокращению количества психиатрических коек наметилась только с 1990 года, когда начали закрываться некоторые наиболее обветшавшие или пришедшие в аварийное состояние психиатрические больницы.
По данным 1999 года в России насчитывалось 187,5 тысяч психиатрических коек, размещённых в 278 психиатрических больницах, и 124,6 тысяч психиатрических коек, размещённых в 442 домах-интернатах[54][55]. По данным на 2005 год число психиатрических коек сократилось с 200,6 тысяч (в 1990 году) до 167 тысяч (в 2005 году)[51]. По данным 2007 года на 100 тысяч населения в России приходилось 113 психиатрических коек[25]. На XIII съезде Независимой психиатрической ассоциации в 2008 году отмечалось: «У нас количество коек превышает все возможные пределы, потому что всегда была ориентация только на медикаментозное лечение»[56]. В 2011 году заместитель директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России Е. Скачкова отметила, что «в России число психиатрических коек в 8 раз выше, чем в высокоразвитых странах»[42].
По данным на 2005 год, остаются чрезмерными средняя длительность лечения в больнице (75,7 койко-дней), повторная в течение года госпитализация (21,5%), которая в особенности чрезвычайно высока у страдающих шизофренией (29%). Доля находящихся в стационаре свыше года на протяжении целого ряда лет не менялась: 21,7% — иными словами, каждая пятая койка занята этими больными. Продолжала расти доля пациентов, поступающих в стационары с непсихотическими психическими расстройствами, большая часть из которых могла бы лечиться амбулаторно или в дневных стационарах: в 1990 году 28%, в 2005 году 36% коек. Проблемой являются такие особенности существующего финансирования на койку, при которой койки необходимо заполнять[57].
В то же время, по данным доклада за 2005 год Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, система оказания внестационарных видов психиатрической помощи развита недостаточно. В диспансерах наблюдается нехватка психологов, психотерапевтов, юристов и социальных работников; крайне мало дневных стационаров; общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами и утративших социальные связи, отсутствуют; поэтому основная психиатрическая помощь оказывается в стационарах даже в тех случаях, когда, по медицинским показаниям, необходимости в этом нет[58].
В январе 2005 года Россия подписала два документа — Европейский план действий по охране психического здоровья[59], в котором провозглашается приоритет амбулаторной психиатрической помощи и развитие социальных служб, и Европейскую декларацию по охране психического здоровья[60], взяв на себя обязательство отчитаться перед ВОЗ о ходе её выполнения на межправительственном совещании до 2010 года[61][62]. Намеченная в 2007 году реформа психиатрической помощи была обсуждена и поддержана Независимой психиатрической ассоциацией на её XII съезде[63]. В 2007 году Татьяна Дмитриева высказала намерение приступить к выполнению европейских решений и предложила перевести часть пациентов психиатрических стационаров на амбулаторное лечение[64][65], однако предложения Дмитриевой не нашли поддержки у высших государственных чиновников. В частности, Сергей Миронов, бывший в то время спикером Совета Федерации, выразил на открытии заседания Совета по делам инвалидов 20 апреля 2009 года опасение в связи с возможным переводом части пациентов на амбулаторное лечение[66]. Он заявил, что в России численность пациентов психиатрических клиник по сравнению с серединой 90-х годов почти удвоилась и в регулярной психиатрической помощи нуждаются 25% населения, тогда как в остальном мире по данным Всемирной организации здравоохранения — всего 15%.
В отличие от главы Ассоциации психиатров Украины, члена Национального совета по вопросам охраны здоровья при Президенте Украины Семена Глузмана, который указывал на то, что подобные высокие цифры обусловлены не повышением заболеваемости психическими расстройствами (в том числе расстройствами, обуславливающими необходимость стационарного лечения), а избытком психиатрических больниц[67], Сергей Миронов объяснил эти цифры сокращением количества психиатрических клиник из-за пожаров и недостаточного финансирования, призвав внести в законы «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и «О соцзащите инвалидов в РФ» изменения, которые обязывали бы правительство финансировать психиатрию на постоянном, определённом экспертами, уровне[68].
Как предполагалось ранее, деинституционализация оказалась возможной только благодаря широкому применению нейролептиков[69]. Данное предположение было неоднократно оспорено[69], в частности в книге «Модели безумия»[70]:
Для фармацевтических компаний и биологической психиатрии утверждение о том, что уход за больными силами общества стал возможен вследствие применения нейролептиков, воспринимается как подтверждение их эффективности. Существует мало свидетельств истинности этого утверждения и много доказательств его ложности[71][72]. В странах, где после 1954 года больничная форма помощи пошла на спад после введения «Ларгактила»[73], сокращение началось ещё ранее, что можно объяснить другими, как правило, экономическими факторами[71][74]. В Англии и Уэльсе количество больных из расчёта один на миллион возросло в 1930 году, а после постепенно, но неуклонно снижалось до 1954 года. В Испании уровень госпитализации возрос после появления нейролептиков (1,08 на миллион в 1960, 1,80 на миллион в 1970, 2,39 на миллион в 1975 году). В других странах было увеличено число психиатрических коек в период, когда, как предполагалось, нейролептики снизили количество обращений в больницы: Бельгия — на 38% (1951—1960), Чехословакия — на 27% (1953—1963), Финляндия — на 115% (1951—1975), Восточная Германия — на 21% (1962—1974), Западная Германия — на 10% (1953—1963), Италия — на 28% (1954—1961), Норвегия — на 53% (1951—1962), Швеция — на 15% (1952—1962). Во Франции, где впервые был синтезирован хлорпромазин, количество госпитализированных больных начало снижаться только после 1970 года, то есть через шестнадцать лет[75].[…] Несмотря на всё это, утверждение о том, что благодаря лекарствам стало возможным обеспечение ухода больным вне больничных стен, всё ещё преподносится как доказанный факт. Сейчас это говорится в отношении «атипичных» антипсихотиков[76], которые были введены через несколько десятков лет после того, как больных стали «выводить из больниц».
Проведение деинституционализации может быть сопряжено с ошибками. Так, в США сокращение численности пациентов в больницах не сопровождалось созданием достаточного количества служб помощи по месту жительства. В связи с этим значительное количество лиц с психическими расстройствами оказались в интернатах[6][77], пополнили ряды бездомных или начали злоупотреблять алкоголем и наркотиками. При наличии современного психофармакологического лечения и доступности психосоциальной помощи подавляющее большинство людей с психическими расстройствами могут быть адаптированы в социум либо полностью, либо частично: жить в семьях, в собственной квартире, или в пансионатах и в реабилитационных центрах. Однако часть людей, страдающих хроническими тяжелыми расстройствами, нуждается в высокоструктурированном круглосуточном уходе: в стационарных условиях или в форме внебольничной помощи[2]. Реформа в США и Канаде была признана неудачной, тогда как в Италии реформа системы психиатрической помощи, получив широкую общественную, профессиональную и политическую поддержку, увенчалась определёнными успехами[78].
Популярной прессой в западных странах, а также некоторыми политиками зачастую высказывается мнение, что процесс деинституционализации неизбежно приводит к росту преступности среди лиц с психическими расстройствами. В действительности же научной основы для такого утверждения не существует: исследования, подтверждающие повышенный риск совершения правонарушений в период деинституционализации, отсутствуют; лица же, склонные к антисоциальным и агрессивным действиям, как в период существования институциональной психиатрии, так и впоследствии оказывались чаще всего именно в тюрьмах[79].
В Великобритании освещение в СМИ сенсационных преступлений, совершение которых пресса приписывала лицам, страдающим психическими расстройствами, вызвало озабоченность в отношении безопасности населения. Возникло движение против продолжения деинституционализации и за усиление надзора за пациентами в психиатрии; предлагалось внести изменения в Закон Великобритании о психиатрической помощи[80].
В некоторых странах чиновники здравоохранения в качестве альтернативы деинституционализации нередко предлагали идею не закрывать психиатрические больницы и рассматривать это как большое достижение[81][82] . В связи с тем, что закрытие больниц не должно быть самоцелью, в 1980-е годы старший чиновник здравоохранения Великобритании заявил: «Любой дурак может закрыть психиатрическую больницу»[81][82] .
Деинституционализация.