Герниорафия — хирургическая операция по лечению грыжи брюшной стенки. Хирургический способ лечения грыжи является единственно возможным^[1]. Операция при грыже состоит из двух основных этапов — грыжесечения, которое включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот. Все методики можно разделить на две группы: натяжные и ненатяжные (tension free)^[2].

Грыжа брюшной стенки — это выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной, через естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки^[3]. Латинский термин hernia означает разрыв части структуры. Грыжи могут возникать в любой области передней брюшной стенки. Грыжи выделяют врожденные и приобретенные, первичные и послеоперационные (в месте ранее выполненного оперативного вмешательства). Грыжи — одно из самых распространенных заболеваний человека, которое наблюдается у 2—4 % всего населения Земли.

В литературе используется два основных термина для оперативного лечения грыжи — «герниопластика» (hernioplasty) — пластика грыжи) и «грыжесечение» (herniotomy — удаление грыжи). Более оправдано^{[источник?]} называть операцию грыжесечением с указанием способа пластики передней брюшной стенки.

История

Переворот в хирургии паховых грыж был совершен E. Bassini в 1889 г., предложившим патогенетически обоснованный способ их лечения. С тех пор было предложено множество способов и методик лечения паховой грыжи. Однако все они в той или иной мере основывались на способе E. Бассини. Общим недостатком всех методов грыжесечений, основанных на классической методике Бассини, является то, что при сшивании тканей (апоневротических, мышечных и связочных), происходит их довольно сильное натяжение, что приводит в ряде случаев к прорезыванию швов, формированию неполноценного рубца и в дальнейшем способствует рецидиву грыжи.
В связи с этим в 40-х годах XX в. был предложен метод, так называемой многослойной пластики по Шоулдайсу (Shouldice), который в настоящее время является «золотым стандартом» в лечении грыж местными тканями.
Начиная с 1984 г., в клинике Lichtenstein начали выполнять оперативные вмешательства по новой методике, названной «tension free» («без натяжения»). Основной принцип данной методики — укрепление всей задней стенки пахового канала синтетическим имплантатом. В настоящее время можно утверждать, что способ Лихтенштейна стал одним из современных оптимальных методов лечения паховых грыж. Основные его преимущества:

• значительно меньший риск развития рецидива грыжи;
• простота техники операции, что позволяет широко использовать ее в амбулаторной практике;
• меньшая травматизация тканей обусловливает незначительный дискомфорт, менее выраженные болевые ощущения в послеоперационном периоде;
• сокращение сроков выздоровления, периода нетрудоспособности;
• возможность выполнения операции под местным обезболиванием.

По мере развития и внедрения технологии лапароскопической хирургии в 90-х годах прошлого века был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ с методом протезирующей пластикой. Суть операции заключается в безнатяжном укреплении задней стенки пахового канала путем эндоскопической имплантации сетки^[4]. Выделяют два метода: «трансабдоминальная преперитонеальная пластика» (TAPP) и «тотал экстраперитонеальная пластика» (TEP).

Классификация способов лечения грыж

В настоящее время известно свыше 300 оперативных способов и модификаций лечения грыж передней брюшной стенки. С целью устранения грыжевого дефекта разработаны многочисленные методики — от простых аутопластических способов за счет собственных тканей больного до сложных реконструктивных операций с использованием искусственных материалов. Исходя из этого, все способы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки объединяются в две группы:

1. пластика собственными тканями
2. пластика с использованием дополнительных материалов.

Все дополнительные материалы в зависимости от происхождения делятся на:

1. Аутологичные (взятые в пределах организма пациента)
2. Аллогенные (взятые в организме одного вида с организмом пациента)
3. Ксеногенные (взятые из организма другого вида)
4. Эксплантаты (небиологические ткани — протезы)
5. Комбинированные (сочетание биологической и небиологической ткани)

В первой группе наиболее распространены способы создания апоневротических и мышечно-апоневротических дупликатур.

Открытая герниопластика по Лихтенштейну

Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под общим наркозом. Над паховой складкой проводится разрез длиной 5-8 см. Вскрывается паховый канал, апоневроз наружной косой мышцы живота отслаивается от внутренней косой мышцы. Осторожно выделяется семенной канатик. Затем выделяется и вскрывается грыжевой мешок, содержимое его вправляется в брюшную полость.

После этого начинается этап реконструкции. Синтетическая сетка моделируется по размерам задней стенки пахового канала. Выкраивается отверстие для семенного канатика, сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала и подшивается к тканям: первым швом к надкостнице лонной кости, затем к пупартовой связке. Затем сетка фиксируется к внутренней косой мышце узловым швом, стараясь не повредить подвздошно-паховый нерв. Последним этапом сетка сшивается позади семенного канатика^[5].

Лапароскопическая герниопластика

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом в условиях миорелаксации. Для стандартной процедуры используется 3 доступа. Первый 10 или 5 мм, около пупка для введения лапароскопа. Второй 5 мм, справа и ниже от пупка - основной рабочий порт для введения герниостеплера и других инструментов. Третий 5 мм слева ниже пупка для введения зажима.

С помощью специальной иглы в брюшную полость вводится углекислый газ до достижения давления 12 мм рт.ст. Осматривается вся брюшная полость, а также сама грыжа, устанавливается ее вид и форма. Пациента переводят в положение Тределенбурга с целью освобождения зоны паховых и бедренных связок с обеих сторон. У женщин проводится ревизия органов малого таза. На основании лапароскопического осмотра грыжи врач выбирает метод герниопластики.

Далее ножницами дугообразно рассекается брюшина, огибая паховые ямки. Содержимое грыжевого мешка уходит в брюшную полость. Тупым инструментом грыжевой мешок отделяется от семенного канатика и поперечной фасции. Затем в зависимости от формы грыжи (бедренная или паховая) моделируется полипропиленовая сетка, обрезается по необходимым размерам для закрытия грыжевых ворот и фиксируется герниостеплером.

Возможен комбинированный метод, при котором выделение и ушивание грыжевого мешка проводится через кожный разрез, а пластика сеткой лапароскопическим доступом. Применяется он при больших размерах грыжевого мешка и пахово-мошоночных грыжах, когда лапароскопическое выделение грыжевого мешка затруднительно, технически невозможно или неоправданно травматично^[5].

Сравнение методов герниопластики

Преимущества лапароскопического метода состоят в уменьшении травматичности операции и послеоперационного периода, возможность выполнения симультанных вмешательств на органах брюшной полости (холецистэктомия) и герниопластики с двух сторон, раннем возвращении больных к активной деятельности, хорошем косметическом эффекте. При лечении вентральных грыж натяжные методы (местными тканями) в настоящее время неактуальны. Абсолютное большинство операций производится с использованием сетчатых имплантатов^[6]. В зависимости от расположения сетки относительно слоев передней брюшной стенки выделяют четыре группы:

• надапоневротическая фиксация протеза («Onlay»). В этом случае производится сшивание дефекта апоневроза край в край, а затем поверх шва укладывается протез и подшивается к апоневрозу;
• подапоневротическая (ретромускулярная и предбрюшинная) фиксация протеза («Sublay»). Края апоневроза после фиксации протеза к брюшине или задней стенке влагалищ прямых мышц живота сшиваются между собой край в край;
• под методикой «Inlay» понимается пластика дефекта брюшной стенки протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза. Способ Rives-Stopp является вариантом методики и заключается в расположении краев протеза ретромускулярно или преперитонеально. Эта методика применяется в основном в тех ситуациях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за возможности развития сердечно-легочных осложнений, связанных с уменьшением объема брюшной полости;
• внутрибрюшная фиксация протеза (intraperitoneal onlay mesh — «IPOM»). В этом случае протез фиксируется без отграничения от внутренних органов. Основным условием данного вида пластики является использование неадгезивных многослойных сетчатых протезов (покрытых слоем противоспаечного компонента — окисленной регенерированной целлюлозы).

Последний способ расположения сетки в настоящее время почти всегда выполняется лапароскопическим методом.

Осложнения

Внедрение синтетических протезов в качестве пластического материала в хирургии явилось причиной появления новых осложнений, ранее не отмечавшихся при грыжесечениях с пластикой аутотканями:

1. Миграция протеза в брюшную полость или просвет полого органа
2. Образование кишечных свищей;
3. Образование кист в области расположения сетки;
4. Спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки и протеза;
5. Прорезывание швов в местах фиксации протеза с образованием рецидива или ущемления полого органа;
6. Отторжение эксплантата

Использование дополнительных пластических материалов

При пластике с использованием дополнительных пластических материалов наибольшее распространение получила пластика синтетическими сетчатыми имплантатами (сетчатыми протезами, сетками)^[7]. История использования протезов насчитывает около 100 лет. Так, использовались металлические протезы (серебряные нити, тантал, нержавеющая сталь), неметаллические протезы (Поливиниловая губка, Нейлон, Силастик, Политетрафлюороэтилен (PTFE), Углеродистое волокно, Полиэстеровая сетка, Полипропиленовая сетка)^[8]. В современной герниопластике используют также сетчатые имплантаты с нитиноловым каркасом, которые благодаря новейшей методике нет необходимости фиксировать (пришивать) и натягивать. Нитиноловая рамка сохраняет их форму и облегчает процесс установки^[9]. Самыми распространенными являются полипропиленовая сетка и политетрафлюороэтилен (PTFE). Разновидности протезов В настоящее время сетчатые протезы делятся на пять групп, в зависимости от плотности (веса), измеряющегося в г/м²

• Сверхтяжелые (100 г/м² и более).
• Тяжелые (70 — 100 г/м²). SPMM, Prolene, Premilene Mesh, Parietene.
• Средние (50-70 г/м²)
• Легкие (25 — 50 г/м²): Vypro, Vypro II, Ultrapro.

 — простые;

 — композитные;

• Сверхлегкие (> 10 г/м²). Ti-mesh Extralight, DDome.

Сравнение «открытых» и лапароскопических операций

Лапароскопические методы в сравнении с открытой хирургией

Преимущества

• Более быстрая реабилитация
• Меньше боли в первые дни
• более ранняя реабилитация больных

Недостатки

• более длительное время операции
• необходимость проведения общей анестезии
• ограниченные показания

См. также

Корона смерти

Примечания